Omple el present formulari amb les dades que es demanen per cursar la denúncia de l'agressió o discriminació de la que has estat víctima o de la que has tingut coneixement com a testimoni, que trametrem a l'Observatori Contra l'Homofòbia. Si ho prefereixes, pots fer-la directament a la web de l'OCH.

Dades de la persona agredida o discriminada

Nom o inicials:

Edat:

Telèfon de contacte:

E-mail:

Dades de l'agressió / discriminació

Data dels fets:

Lloc dels fets:

Hi ha part mèdic d'agressions? No

S'ha posat denúncia? No

Narració dels fets

Accepto la política de privacitat

En compliment de l’art. 5 de la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, us informem que les dades personals que proporcioneu s’incorporaran al fitxer "denúncies”, propietat de l'Associació Colors de Ponent. La finalitat del fitxer és recollir les denúncies per LGTBIfòbia de la província de Lleida i trametre-les a l'Observatori Contra l'Homofòbia de Catalunya.

Teniu dret a accedir a les dades facilitades, rectificar-les, cancel·lar-les i a oposar-vos al seu tractament. Per exercir aquests drets, podeu omplir el formulari de contacte de la web o adreçar un correu electrònic a l'adreça colorsdeponent@colorsdeponent.cat.